Le point sur l’imagerie des hémorragies intra-crâniennes

On ne le répétera jamais assez,  les iconographies sont de plus en plus fréquentes à l’ECN et les nouvelles modalités des iECN ne feront que renforcer cette tendance ! Il est important de bien connaître la description type des 3 grands types d’hémorragies intra-crâniennes car tous les points comptent ! On se limitera au scanner cérébral qui reste l’examen de première intention dans ces situations.

Hémorragies intra-parenchymateuses

Lésions spontanément hyperdenses intra-parenchymateuses bien circonscrites pouvant être entourées d’une couronne hypodense d’œdème péri-lésionnel, uniques ou multiples, corticale ou sous-corticale

Formes différentes : pétéchies (punctiformes), contusions (lésions pseudo-nodulaires)

Topographie évocatrice : hématome profond (noyaux gris centraux, capsule interne), hématome cortical (infarcissement veineux dans le cadre d’un thrombophlébite)

Le principal diagnostic différentiel de l’hématome intra-crânien est la métastase hémorragique (cancer rénal, pulmonaire, mammaire, mélanome).

Hématome intra-parenchymateux pariétal droit

Hématome intra-parenchymateux pariétal droit

Métastase hémorragique frontale droite

Métastase hémorragique frontale droite avec oedème péri-lésionnel

Hémorragies extra-parenchymateuses 

Hématome sous-dural :

Collection liquidienne sous-durale de densité variable : saignement récent (hyperdense), saignement semi-récent (isodense), saignement ancien (hypodense) par rapport au parenchyme cérébral, de morphologie évocatrice en « croissant de lune ».
Elle est souvent associée à de fines lames d’hémorragie méningée.
Terrain évocateur : sujet âgé, patient alcoolique chronique

Hématome sous-dural aigu fronto-temporo-pariétal droit

Hématome sous-dural aigu fronto-temporo-pariétal droit

Hématome extra-dural :

Collection liquidienne extra-durale spontanément hyperdense de morphologie évocatrice en « lentille biconvexe »
Signe souvent associé à rechercher systématiquement : fracture de la voûte crânienne en regard de l’hématome.

Hématome extra-dural pariéto-temporal gauche

Hématome extra-dural pariéto-temporal gauche

Hémorragie sous-arachnoïdienne :

Contexte : post-traumatique ou rupture d’anévrysme artériel intra-crânien.
Description TDM : hyperdensités spontanées des espaces sous-arachnoïdiens : vallées sylviennes, sillons corticaux, citernes de la base du crâne (cf. Item 244 Hémorragie méningée)

Hémorragie méningée (citernes de la base du crâne, vallée sylvienne droite, tente du cervelet)

Hémorragie méningée (citernes de la base du crâne, vallée sylvienne droite, tente du cervelet)

Volumineux anévrysme de la terminaison de l'artère carotide interne droite

Volumineux anévrysme de la terminaison de l’artère carotide interne droite

Il est impératif de toujours rechercher des signes de gravité :

Effet de masse sur les structures adjacentes : disparition des sillons corticaux adjacents, compression du ventricule latéral homolatéral

Inondation ventriculaire : hyperdensité spontanée intra-ventriculaire avec niveau liquidien dans les cornes postérieures des ventricules latéraux (sang frais déclive, LCR au-dessus = niveau liquide-liquide), hydrocéphalie associée (dilatation ventriculaire) avec hypodensités péri-ventriculaires témoignant d’une résorption trans-épendymaire de LCR.

Engagement cérébral : sous-falcoriel (déviation de la ligne médiane), temporal (disparition de la citerne péri-mésencéphalique par engagement des amydgales temporales), des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum.

Dans tous les cas, n’oubliez pas que ces lésions peuvent coexister chez un même patient : hémorragie sous-arachnoïdienne et hémorragie intra-parenchymateuse (par resaignement), hématome extra-dural et lésion de contre-coup contro-latérale, hématome sous-dural et hémorragie sous-arachnoidienne corticale en regard…

A vous de jouer maintenant, soyez exhaustifs dans vos descriptions !

 
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