Céphalées post-PL / Hypotension intra-crânienne : ça vous parle ?

La ponction lombaire n’aura bientôt plus aucun secret pour vous, au cours de vos stages vous en ferez un certain nombre, et en tant qu’interne vous n’aurez plus aucune appréhension. Mais il faut aussi savoir gérer les éventuelles complications de la ponction lombaire en particulier les céphalées liées à l’hypotension intra-crânienne.

Un dossier d’hypotension intra-crânienne avec iconographies à la clé peut tout à fait tomber aux iECN…

Qu’est-ce que l’hypotension intra-crânienne ?

Il s’agit d’une cause rare de céphalée posturale (majorée par l’orthostatisme et soulagée par le décubitus dorsal) touchant plus particulièrement les femmes et secondaire à une baisse de pression de LCR liée à une perte de volume de LCR circulant. La céphalée est constrictive, diffuse et non fébrile. Il peut y avoir un cortège de signes associés : photophobie, diplopie horizontale par parésie des nerfs VI… Elle peut survenir de manière spontanée ou au décours d’une brèche méningée “iatrogène” (ponction lombaire, rachi-anesthésie…).

Quels signes rechercher sur une IRM cérébrale ?

– Ventricules latéraux très fins (dits ventricules “fentes”)
– Ptose des amygdales cérébelleuses (déplacement caudal de l’encéphale)
– Epaississement diffus et prise de contraste pachyméningée diffuse, continue et régulière (pas de leptoméningite associée) en sus et sous-tentoriel
– Collections liquidiennes sous-durales bilatérales homogènes qui peuvent donner lieu à de véritables hématomes sous-duraux

La complication redoutée est la thrombose veineuse cérébrale profonde et/ou la thrombose de veines corticales.

Comment la traiter ?

Le principal traitement est le blood patch à l’aveugle au niveau lombaire (pas de brèche méningée localisée retrouvée sur l’IRM rachidienne) ou le blood patch ciblé. Il s’agit de l’injection de sang autologue dans l’espace épidural en faible quantité (15-20 mL). Il permet d’arrêter la fuite de LCR en comblant la brèche et d’augmenter rapidement la pression de LCR avec une efficacité élevée (disparition de la céphalée  ̴ 90% en 2-3h). Le décubitus dorsal prolongé n’a pas d’intérêt, l’hyper-hydratation intra-veineuse non plus et évitez les morphiniques (leurs effets secondaires à type de nausées et vomissements peuvent cacher les signes cliniques qui vous feront évoquer une complication post-PL).

 

IRM cérébrale (coupe axiale T2) : ventricules fins, décollements sous-duraux hémisphériques bilatéraux homogènes. Hypotension intra-crânienne.

IRM cérébrale (coupe axiale T2) : ventricules fins, décollements sous-duraux hémisphériques bilatéraux homogènes. Hypotension intra-crânienne.

IRM cérébrale (coupe axiale T1 après injection de gadolinium) : prise de contraste régulière, continue et diffuse de la pachyméninge. Décollements sous-duraux bilatéraux. Hypotension intra-crânienne post-PL.

IRM cérébrale (coupe axiale T1 après injection de gadolinium) : prise de contraste régulière, continue et diffuse de la pachyméninge. Décollements sous-duraux bilatéraux. Hypotension intra-crânienne post-PL.

IRM cérébrale (coupe axiale d'une séquence d'angio-veineuse) : signe du "delta" au sein de la portion postérieure du sinus longitudinal postérieur dans le cadre d'une thrombose veineuse compliquant une hypotension intra-crânienne.

IRM cérébrale (coupe axiale d’une séquence d’angio-veineuse) : signe du « delta » au sein de la portion postérieure du sinus longitudinal postérieur dans le cadre d’une thrombose veineuse compliquant une hypotension intra-crânienne.

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